cabinet de gynecologie femme bouira - Césarienne : point trop n’en faut

 

Césarienne : point trop n’en faut

Publié le 17 Avr 2013

L'incidence de la césarienne primaire augmente dans le monde entier. Une étude de cohorte britannique a estimé l'incidence des césariennes multiples (cinq ou plus) et les conséquences pour les mères et leurs bébés, par rapport aux femmes ayant eu moins de 5 césariennes. L'incidence de ces césariennes répétées multiples a été estimée à 1,20 pour 10 000 grossesses. Les complications maternelles étaient significativement plus importantes chez ces femmes. Au-delà de 4 césariennes, les femmes ont eu significativement plus d’hémorragies obstétricales majeures,  plus d’atteintes viscérales et plus d’admissions en soins intensifs. Les nouveau-nés de ces mères étaient plus souvent nés avant 37 semaines de gestation et ils avaient davantage de complications et d'admissions aux unités néonatales spécialisées.

Cook J et coll. BJOG 2013 ; 120 : 85-91.

gynécologue femme Bouira Algérie, Quel traitement pour les patientes en insuffisance ovarienne ?

Infertilité

Quel traitement pour les patientes en insuffisance ovarienne ?

Publié le 30 Jan 2013

J. BANCQUART, CH Saint-Nazaire, CHU de Nantes

Il est difficile pour les médecins de la reproduction de se mettre d’accord sur la définition de l’insuffisance ovarienne. Les traitements ne seront évidemment pas les mêmes selon le degré d’altération de la réserve ovarienne. Il faut bien distinguer l’insuffisance ovarienne prématurée (IOP), qui ne laisse pas de place aux traitements classiques d’AMP, de l’insuffisance ovarienne plus modérée, quotidien du médecin de la reproduction, pour laquelle la stratégie thérapeutique est variable selon les équipes.

 

L’insuffisance ovarienne prématurée (IOP)

  L’IOP est une altération sévère, précoce et quasiment définitive de la réserve ovarienne. C’est une pathologie rare qui touche 1 % des femmes de moins de 40 ans et une femme sur 10 000 avant 20 ans (Christin-Maitre S et coll., Gynecol Obstet Fertil 2008). Les causes de l’IOP sont nombreuses, pour la plupart inconnues, mais toutes responsables d’une déplétion folliculaire (maladie auto-immune, etc.) ou d’une dysfonction folliculaire (mutation du récepteur de la FSH, etc.).
L’IOP est définie par une aménorrhée de > 4 mois avant l’âge de 40 ans et une élévation des gonadotrophines > 40 UI/l (Bachelot et coll., Eur J Endocrinol 2009).
La FSH de ces patientes pourra cependant fluctuer avec de rares ovulations offrant des taux de grossesses cumulés de 3 à 5 % par patiente (Zhang et coll., Neuroendocrinol Lett 2007). Pour cette population dont l’AMH est indétectable dans 70 % des cas (Meduri et coll., Human Reprod 2006), il n’y a pas de place pour les stimulations de l’ovulation mono- ou multifolliculaires (Christin-Maitre et coll., Ann Endocrinol 2006).
Pour cette population IOP anciennement appelée « ménopause précoce », le don d’ovocytes est incontestablement le traitement le plus adapté. Mais d’autres patientes ont une insuffisance ovarienne plus modérée avec une altération moindre de la réserve ovarienne.

L’insuffisance ovarienne modérée

Il est plus difficile de définir de manière consensuelle les patientes en insuffisance ovarienne modérée. Leurs cycles sont normaux ou courts, l’AMH est souvent < 1,5 ng/ml, le comptage folliculaire antral < 8 et la FSH > 7 UI/l (ESHRE consensus, Hum Reprod 2011). Les chances de grossesse spontanée de ces patientes sont proches de 3 % par cycle, d’où l’intérêt d’une prise en charge rapide. Mais les stimulations classiques mono- ou bifolliculaires augmentent assez peu les taux de grossesses (Tsafrir et coll., RBMO 2009), d’où le recours fréquent à la fécondation in vitro d’emblée.
Mais ces patientes sont à risque de mauvaise réponse. Alors que faire ? Faut-il convertir la FIV en insémination intra-utérine ou ponctionner le faible nombre de follicules matures ?

Résultats de la ponction chez les mauvaises répondeuses

L’équipe de Lashen⁽¹⁾ a constaté que les taux de grossesses par cycle n’étaient pas statistiquement différents, que l’on ponctionne des patientes avec 2 (n = 33), 3 (n = 33) ou 4 (n = 58) follicules le jour du déclenchement. De même, les équipes de Biljan⁽²⁾ puis Ernest⁽³⁾ ont montré des taux de grossesses par cycle statistiquement identiques entre leur population de mauvaises répondeuses présentant < 3 follicules le jour du déclenchement et leurs patientes bénéficiant de > 3 follicules le jour du déclenchement.

Si l’on choisit de ponctionner les patientes en insuffisance ovarienne répondant faiblement à la stimulation, il semble qu’il y ait moins d’ovocytes, moins d’embryons frais, moins d’embryons congelés, mais des taux de grossesses, par cycle proches de ceux des normo-répondeuses.

Résultats de la conversion en insémination

Les taux de grossesses par cycle de conversion sont variables selon les auteurs, mais restent faibles : 2,4 % pour l’équipe d’Abusheikha(4), 14 % pour l’équipe de Matorras⁽⁵⁾ et de 2,5 à 12 % selon le nombre de follicules au déclenchement pour l’équipe de Yu.
D’autres auteurs, ayant directement comparé dans une même population de mauvaises répondeuses les résultats de la FIV à ceux de la conversion, montrent des taux de grossesses par cycle en FIV statistiquement supérieurs dans les études les plus puissantes^(6,7). Dans les études à plus faible échantillon, les taux de grossesses sont identiques entre les groupes ponctionnés et ceux convertis en insémination^(8,9). Les taux de grossesses en conversion de FIV sont proches de 5 % par cycle.

Les taux de grossesses en conversion en insémination sont inférieurs à ceux de la FIV, même si le nombre de follicules ponctionnés est inférieur à quatre.

Un nouveau protocole à l’étude

Ces patientes en insuffisance ovarienne modérée ont besoin de plus d’ovocytes pour obtenir un embryon de bonne qualité qui s’implantera et se développera dans la cavité utérine. Le protocole à l’étude dans de nombreuses équipes consiste à obtenir un recrutement multifolliculaire par des stimulations sous FSH à forte dose, puis à déclencher l’ovulation. Le déclenchement sera suivi de rapports programmés ou d’insémination intra-utérine selon les particularités cervicales de la patiente. Ce protocole n’est possible que pour les couples ayant une perméabilité tubaire et un sperme normal.
Les risques de grossesse multiples sont faibles en raison de l’altération de la qualité ovocytaire. Contrairement à la conversion de FIV en insémination ou en rapport programmé, les doses de FSH administrées seront moindres (entre 100 et 150 UI) et pourraient être responsables de meilleurs résultats sur notre faible échantillon.
Ces patientes ont souvent une montée précoce de FSH endogène en fin de phase lutéale et il semble théoriquement intéressant de leur proposer un prétraitement antigonadotrope pour éviter ce phénomène qui sélectionnerait un follicule unique et empêcherait un recrutement multifolliculaire synchrone.

Sur l’année 2011, nous avons inclus 20 patientes en insuffisance ovarienne modérée au CHU de Nantes. Onze patientes étaient en échec de fécondation in vitro et neuf ont été incluses d’emblée sans passer par la FIV. Les caractéristiques des patientes étaient les suivantes :
– FSH moyenne = 13,7 UI/l ;
– AMH moyenne = 0,9 ng/ml ;
– CFA moyen = 8,5 ;
– dose moyenne de FSH administrée = 132 UI/ j ;
– nombre moyen de follicules le jour du déclenchement = 2,34 ;
– Estradiol moyen le jour du déclenchement = 492 pg/ml.
Le taux de β-hCG positif était de 22 %/cycle et le taux de grossesses évolutives de 13,2 %/ cycle. Une grossesse gémellaire est à noter. Ce protocole semble intéressant, mais nous restons très prudents au vu du faible nombre de patientes étudiées. Il semble être une alternative au don d’ovocytes qu’il conviendra d’étudier sur un échantillon important de patientes.

Conclusion

Le meilleur traitement des patientes en insuffisance ovarienne semble être le don d’ovocytes. À l’heure actuelle, il n’y a pas d’autre alternative pour les patientes en IOP. Lorsque la réserve ovarienne est moins altérée, la FIV semble être le traitement le moins mauvais, même si les patientes sont de mauvaises répondeuses. La conversion de FIV en insémination semble apporter de moins bons résultats. Un protocole intermédiaire de stimulation multifolliculaire hors FIV à l’étude donne de premiers résultats intéressants qu’il faudra confirmer.

EN PRATIQUE

Nous donnons 4 mg de Provames® (2 cp de 2 mg) 6 jours avant l’arrivée des règles si les cycles sont réguliers. Si les cycles ne le sont pas, nous demandons un bilan hormonal (estradiol + progestérone) en milieu de phase lutéale. Une fois l’ovulation confirmée et dépassée, nous pouvons commencer le traitement synchronisateur antigonadotrope. Nous arrêterons ce traitement le premier jour des règles pour commencer les injections de FSH à fortes doses. L’objectif étant de déclencher l’ovulation sur 3 ou 4 follicules matures (figure).

Références

1. Ledger W, Lopez-Bernal A, Barlow D. Poor responders to ovulation induction: is proceeding to in-vitro fertilization worthwhile? Hum Reprod 1999 ; 14 : 964-9.
2. Biljan MM, Buckett WM, Dean N et al. The outcome of IVF-embryo transfer treatment in patients who develop three follicles or less. Hum Reprod 2000 ; 15 : 2140-4.
3. Ng EH, Yeung WS, Ho PC. Patients with three or less dominant follicles may not be associated with reduced pregnancy rate of in vitro fertilization treatment. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006 ; 129 : 54-9.
4. Abusheikha N, Lass A, Burnley A, Brinsden P. In vitro fertilization cycles converted to intrauterine insemination because of poor follicular response have low success rates. Fertil Steril 2001 ; 75 : 634-5.
5. Matorras R, Corcóstegui B, Mendoza R et al. Converting an IVF cycle to IUI in low responders with at least 2 follicles. Reprod Med 2003 ; 48 : 789-9.
6. Norian JM, Levens ED, Richter KS et al. Conversion from assisted reproductive technology to intrauterine insemination in low responders: is it advantageous? Fertil Steril 2010 ; 94 : 2073-7.
7. Nicopoullos JD, Abdalla H. Poor response cycles: when should we cancel? Comparison of outcome between egg collection, intrauterine insemination conversion, and follow-up cycles after abandonment. Fertil Steril 2011 ; 95 : 68-71.
8. Wood S, Rahim R, Searle T et al. Optimal treatment for poor responders to ovarian stimulation: does in vitro insemination offer any advantages to intrauterine insemination? Hum Fertil (Camb) 2003 ; 6 : 13-8.
9. Shahine LK, Lathi RB, Baker VL. Oocyte retrieval versus conversion to intrauterine insemination in patients with poor response to gonadotropin therapy. Fertil Steril 2009 ; 92 : 1315-7.

gynécologue femme à bouira- L’insémination artificielle à travers les âges : IAC chez la femme de 38 à 40 ans

Les inséminations intra-utérines dans les cas de stérilités inexpliquées sont efficaces et permettent l’obtention de grossesses. Elles doivent toutefois être menées de façon rapide et au-delà de trois inséminations, la proposition de fécondation in vitro (FIV) doit être rapidement faite. L’intérêt du nombre de spermatozoïdes mobiles, qui semble poser les limites d’un tel recours, mais aussi celui d’une morphologie du spermatozoïde satisfaisante sont abordés.

Le recours à l’insémination sous-entend un bilan féminin retenant des trompes saines. L’indication de l’insémination pour un problème cervical pur et isolé est bien sûr l’indication majeure de l’insémination intra-utérine.

L’objectif de ce travail rétrospectif, fait dans le cadre du Centre d’AMP de Poissy-Saint-Germain, chez les patientes de 38 à 40 ans, est de s’intéresser plus aux autres indications dans la mesure où si le problème est cervical, l’âge de la patiente ne vient que comme un élément accessoire dans la décision. Donc, le problème de ce type de prise en charge concerne les stérilités idiopathiques. En fait, ces stérilités regroupent des dysovulations mineures, mais aussi des indications masculines dites légères, voire des pathologies discutées dans la fertilité, type endométriose. Disons que plus largement la question se pose en regard de l’âge de la patiente pour les infertilités sans cause retrouvée.

Revue de la littérature

La revue de la littérature doit permettre d’orienter notre réflexion sur l’insémination intra-utérine chez ces patientes autour de quatre axes : les critères d’efficacité des IIU, la place de la stimulation si on retient les IIU, les critères spermiologiques et la place des autres PMA.

Les critères d’efficacité des IIU

Une publication de 2002 de l’équipe de Norfolk a insisté et mis en évidence, par une analyse de la littérature, que l’âge est un critère principal de réussite des inséminations intra-utérines.
À Genève, l’équipe de Walker (2002) a montré que trois inséminations suffisaient pour obtenir une grossesse. Cette procédure était efficace pour les patientes d’âge inférieur à 39 ans et, en revanche, il fallait plus d’un million de spermatozoïdes mobiles inséminés.
Aux États-Unis, l’équipe de Balmaceda (1994), par une étude rétrospective, a soulevé le problème de la survenue au-delà de 40 ans d’un grand nombre de fausses couches : le chiffre retenu par cette équipe était de 70 %.
L’équipe de Long, dans le New Jersey aux États-Unis en 2000, a été au-delà de ce chiffre puisqu’elle a signifié que dans son expérience, après 40 ans, aucune grossesse n’était obtenue par insémination intra-utérine.
À l’inverse, au Canada, l’équipe de shepherd, dans une étude également rétrospective, a parlé de 9,8 % de grossesses par insémination, par cycle, entre 40 et 42 ans.
On voit donc que la discussion est encore ouverte quant aux chances réelles de réussite autour de 40 ans.

Place de la stimulation

La métaanalyse de Colhen en 1999 (comme le travail rétrospectif de l’équipe de Hendin aux États-Unis, mais aussi celui de l’équipe finlandaise de Nuoja-Huttunen) a montré l’inefficacité de cycles spontanés pour les inséminations intra-utérines ainsi que le non-intérêt du recours au citrate de clomifène. Tous ont montré le bénéfice des stimulations par FSH et/ou HMG, certains parlant de l’intérêt de stimulations multifolliculaires.

Les critères spermiologiques

L’équipe de Lee à Taiwan en 2002, dans une étude prospective, a montré que des formes typiques normales supérieures à 4 % dans le cadre de critères de Kruger, suffisaient pour avoir des résultats lorsqu’on réalisait des inséminations intra-utérines.
Rye aux États-Unis en 1999, dans une étude rétrospective a montré que le seuil acceptable semblait être 5 millions/ml et 17 % de spermatozoïdes mobiles.
Deux études américaines (Dawson en 2001 et Ohl en 2002) ont mis ce seuil à 10 millions/ml (!).

La place des différentes PMA

L’analyse de la littérature présentée par Homburg en 2003 a bien montré que, dans les stérilités inexpliquées, l’insémination semblait bien être une proposition de première intention valide.
Toutefois, par une revue de la littérature en 2003, Stewards a montré que la FIV apportait un gain. Il l’a quantifiée comme modeste, mais également avec un coût plus élevé. Finalement, en reprenant une autre étude présentée par Goverde en Hollande en 2000 (étude prospective randomisée), l’insémination intra-utérine avec stimulation modérée semble donner les mêmes chances de réussite que la FIV à moindre coût.
FIV-NAT 2003 n’a montré aucune différence en termes de résultats chez les patientes pour lesquelles on avait retenu une première prise en charge par insémination et finalement un recours à la fécondation in vitro, montrant bien qu’il ne semblait pas y avoir de perte de chances dans ces cas. Toutefois, il a été noté qu’il y avait plus souvent des échecs de fécondation en FIV après échecs d’inséminations et que le recours à l’ICSI s’en trouvait justifié dans un certain nombre de cas.

L’étude IIU chez des patientes entre 38 et 40 ans au centre de PMA Poissy- Saint-Germain

Objectifs

L’objectif de l’étude était de situer la place des inséminations pour les couples infertiles avec au moins une trompe saine et un bilan spermiologique satisfaisant, chez les patientes âgées de 38 à 40 ans.

Méthode

Il s’agit d’une étude rétrospective. La base de données retenue concerne 2 500 cycles. Ces 2 500 cycles ont été réalisés entre 1991 et 2000. Finalement, 82 couples ont été retenus sur 192 cycles.

Population

Près de la moitié (48 %) des patientes présentaient une stérilité primaire. La durée d’infertilité était 4,3 ± 3,3 années. La FSH était à 7,48 ± 3,3 UI/ml.

Indications

La répartition des indications était la suivante :
– 16 % des patientes présentaient une indication cervicale pure,
– 37 % une indication masculine dite mineure,
– 2 % une indication mixte,
– 45 % une stérilité inexpliquée.
La spermiologie était considérée comme satisfaisante. En fait, le nombre de spermatozoïdes inséminés (NMSI) semble être le facteur le plus pertinent. Le NMSI moyen des patients était de 8,43 millions. Les formes typiques étaient en moyenne de 56 %. Il est à noter, et cela est en rapport avec le début de l’étude (1991), que les critères retenus étaient à l’époque ceux de David.

Critère principal

Les résultats ont été évalués par la présence d’un sac intra-utérin avec activité cardiaque.

Résultats

Plus d’un tiers des couples a pu mettre en route une grossesse par cette méthode. Il s’agit finalement de 29 grossesses cliniques, soit 15,10 grossesses par cycle. Moins de 3 inséminations ont suffi pour obtenir la grossesse, et cela en moins de 6 mois dans 90 % des cas

Résultats de l’IIU chez les femmes de 38 à 40 ans au centre de PMA de Poissy-Saint-Germain.
· 29 grossesses cliniques · soit 15,10 % de grossesses par cycle · soit 35,37 % de grossesses par couple · en moyenne 2,33 ± 1,36 IIU pour 1 grossesse (min. : 1 ; max. : 6) · en 3,29 ± 2,83 mois (90 % de couples IIU en moins de 6 mois)

La FSH était identique pour les patientes enceintes que pour celles non enceintes. Le NMSI était comparable à la population totale retenue pour l’étude

FSH et NMSI des grossesses dans l’étude de Poissy.
· FSH = 7,19 ± 3,8 [2,6 - 14,2] (chez les femmes non enceintes, FSH = 7,67 ± 3,04 [2,6 - 18,8] · NMSI = 7,99 ± 3,94 millions Formes typiques : 54,6 %

Moins de 3 inséminations ont suffi pour obtenir la grossesse et cela en moins de 6 mois dans 90 % des cas.

Conclusion

L’insémination intra-utérine, d’après cette étude, mais également d’après l’analyse de la littérature, est justifiée et valide dans les stérilités inexpliquées chez les patientes de 38 à 40 ans.
En revanche, la procédure doit être rapidement mise en place et réalisée en moins de six mois. Trois inséminations semblent suffisantes, au-delà la FIV est justifiée.

Trois inséminations semblent suffisantes, au-delà la FIV est justifiée.

Actuellement, le travail dans l’équipe de Poissy va être validé sur 300 cycles et les résultats semblent toujours cohérents. Le travail sur le NMSI est intéressant et ouvre des perspectives. Aucun chiffre significatif n’a pu être retenu, mais toutefois des tendances semblent claires : 25 grossesses ont été obtenues parmi 149 inséminations utérines avec un NMSI supérieur ou égal à 4 millions. Nous avions, dans ce cas, 16,8 % de grossesses par cycle. Quatre grossesses l’ont été avec un NMSI inférieur à 4 millions et, dans cette population, simplement 9,3 % de grossesses avaient été obtenues par cycle. On a donc là, probablement, l’approche d’un seuil du nombre de spermatozoïdes mobiles inséminables pour autoriser ce genre de procédure.
Sur les formes typiques, les critères de Kruger sont plus déterminants. Là aussi, les chiffres montrent qu’il faut accepter les inséminations si on a des formes typiques supérieures à 10 %.

En pratique

Devant un couple infertile dont la patiente a entre 38 et 40 ans avec des critères spermiologiques satisfaisants, l’absence d’anomalie tubaire, une ovulation préservée, trois inséminations en 6 mois sont justifiées.  Néanmoins dans les 6 mois, pour éviter toute perte de chances, si cette procédure n’aboutit pas à la grossesse, la FIV doit être mise en place.  C’est en affinant le seuil du nombre de spermatozoïdes mobiles inséminables et le pourcentage de formes typiques que pourra être mieux proposé le recours d’emblée à la FIV, voire à l’ICSI.