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Cabinet de Gynécologie Obstètrique femme DR Dahmouni épouse Aitallaoua ---- Il faut repenser la contraception chez les très jeunes femmes

Contraception

Il faut repenser la contraception chez les très jeunes femmes

Publié le 21 Oct 2013

D'après un entretien avec I. Nisand, Strasbourg

Les années passent et le bilan en termes de contraception chez les jeunes a plutôt tendance à empirer qu’à s’améliorer, comme en témoigne la stagnation du nombre de recours à l’IVG en France. Parmi les multiples raisons permettant d’expliquer ce constat d’échec, l’une tient à l’inadéquation entre les moyens contraceptifs proposés aux jeunes et leurs besoins.

Est-il nécessaire de rappeler la fiabilité contestable des préservatifs en matière de contraception ? Quant à la contraception orale, chacun sait qu’elle est très fiable sous condition d’être correctement suivie, ce qui est loin d’être le cas chez les jeunes femmes : incompréhension du mode d’action des contraceptifs oraux, oublis de prise, arrêts inopinés, etc., dans un contexte où la sexualité des jeunes est encore tabou et les hormones brandies comme une menace pour la santé par les médias. Et l’IVG, même gratuite, mais onéreuse en termes de coût de santé et loin d’être une expérience « constructive » pour celles qui la subissent, ne pourra jamais être assimilée à une méthode contraceptive.

Dans ce contexte, le Pr Israël Nisand estime que les contraceptions de longue durée devraient être proposées de préférence aux très jeunes femmes qui ont surtout besoin d’une contraception efficace, de longue durée, réversible et ne nécessitant pas une observance parfaite. Le stérilet n’est probablement pas la bonne solution chez les toutes jeunes femmes. En effet, il serait contradictoire de proposer la pose d’un stérilet qui nécessite de mettre un spéculum et une pince de Pozzi, alors même qu’il est déconseillé d’examiner les jeunes dans le cadre d’une consultation pour contraception. Ces gestes sont possibles dans le cadre d’une IVG, mais peu concevables pour une contraception.La raison n’est pas tant le risque infectieux que la perception par ces jeunes femmes de la contraception ; l’insertion d’un implant contraceptif n’est pas choquante pour une jeune fille, alors que la mise en place d’un stérilet peut être mal vécue.
Pour I. Nisand, la nulliparité en soi n’est pas un obstacle à la mise en place d’un stérilet, mais il faut distinguer deux périodes dans ce jeune âge : les 15-20 ans et les 20-25 ans. Dans cette deuxième tranche d’âge, il se dit très favorable au stérilet, d’autant plus que le risque infectieux et la barrière de l’examen gynécologique semblent moindres.

Chez les moins de 20 ans, l’implant contraceptif souscrit à la plupart des critères requis

En premier lieu, l’implant contraceptif est efficace (tableaux 1 et 2) et ce, durablement (figure).
 
  Il ne nécessite aucune observance. Il n’a aucune des contre-indications à respecter avec les estroprogestatifs (thrombophilie, migraines avec aura, tabagisme, etc.). Sa pose est simple, de même que son retrait. Les jeunes femmes ont une bonne acceptation de cette méthode qui possède un autre avantage substantiel, celui de la discrétion (pas de plaquettes de pilules) dans un environnement familial et social où la sexualité des jeunes n’est pas forcément admise.
Les inconvénients éventuels de la contraception progestative doivent être relativisés. Environ 15 % des très jeunes femmes auront quelques spottings ; une information préalable à propos de cet effet, indésirable mais non délétère, permet d’en améliorer la tolérance.
C’est le prix à payer pour cette contraception discrète et les jeunes femmes l’acceptent plus facilement que les femmes plus âgées. Grâce à cette information préalable, le nombre de retraits motivés par les saignements peut être diminué de moitié. A contrario, il sera nécessaire de retirer l’implant chez certaines femmes qui prennent beaucoup de poids et chez celles qui ont de l’acné (3-4 %), désordre qui constitue une contre-indication relative au préalable de cette méthode contraceptive.
Le faible coût de l’implant contraceptif représente un autre avantage de cette méthode de contraception. L’échec actuel de la politique de prévention des grossesses non désirées en France n’est pas inéluctable à condition de proposer des moyens contraceptifs adaptés à chaque âge.

Pourcentage d’échecs en fonction de la méthode de contraception à 1, 2 et 3 ans(2).

À cet égard, la contraception de longue durée a toute sa place chez les très jeunes femmes.
Il reste donc beaucoup à faire : éduquer les jeunes à la sexualité, ne serait-ce qu’en appliquant les textes législatifs prévoyant une information tout au long du cycle scolaire, ne pas laisser ce rôle aux médias qui véhiculent la pornographie, et former les acteurs de santé à la contraception.

Propos recueillis par M. DEKER

Références

1. Trussel J et al. Contraception 2004 ; 70 : 89-96.
2. Winner B et al. N Engl J Med 2012 ; 366 : 1998-2007.

cabinet de gynecologie femme bouira - Césarienne : point trop n’en faut

 

Césarienne : point trop n’en faut

Publié le 17 Avr 2013

L'incidence de la césarienne primaire augmente dans le monde entier. Une étude de cohorte britannique a estimé l'incidence des césariennes multiples (cinq ou plus) et les conséquences pour les mères et leurs bébés, par rapport aux femmes ayant eu moins de 5 césariennes. L'incidence de ces césariennes répétées multiples a été estimée à 1,20 pour 10 000 grossesses. Les complications maternelles étaient significativement plus importantes chez ces femmes. Au-delà de 4 césariennes, les femmes ont eu significativement plus d’hémorragies obstétricales majeures,  plus d’atteintes viscérales et plus d’admissions en soins intensifs. Les nouveau-nés de ces mères étaient plus souvent nés avant 37 semaines de gestation et ils avaient davantage de complications et d'admissions aux unités néonatales spécialisées.

Cook J et coll. BJOG 2013 ; 120 : 85-91.

gynécologue femme Bouira Algérie, Quel traitement pour les patientes en insuffisance ovarienne ?

Infertilité

Quel traitement pour les patientes en insuffisance ovarienne ?

Publié le 30 Jan 2013

J. BANCQUART, CH Saint-Nazaire, CHU de Nantes

Il est difficile pour les médecins de la reproduction de se mettre d’accord sur la définition de l’insuffisance ovarienne. Les traitements ne seront évidemment pas les mêmes selon le degré d’altération de la réserve ovarienne. Il faut bien distinguer l’insuffisance ovarienne prématurée (IOP), qui ne laisse pas de place aux traitements classiques d’AMP, de l’insuffisance ovarienne plus modérée, quotidien du médecin de la reproduction, pour laquelle la stratégie thérapeutique est variable selon les équipes.

 

L’insuffisance ovarienne prématurée (IOP)

  L’IOP est une altération sévère, précoce et quasiment définitive de la réserve ovarienne. C’est une pathologie rare qui touche 1 % des femmes de moins de 40 ans et une femme sur 10 000 avant 20 ans (Christin-Maitre S et coll., Gynecol Obstet Fertil 2008). Les causes de l’IOP sont nombreuses, pour la plupart inconnues, mais toutes responsables d’une déplétion folliculaire (maladie auto-immune, etc.) ou d’une dysfonction folliculaire (mutation du récepteur de la FSH, etc.).
L’IOP est définie par une aménorrhée de > 4 mois avant l’âge de 40 ans et une élévation des gonadotrophines > 40 UI/l (Bachelot et coll., Eur J Endocrinol 2009).
La FSH de ces patientes pourra cependant fluctuer avec de rares ovulations offrant des taux de grossesses cumulés de 3 à 5 % par patiente (Zhang et coll., Neuroendocrinol Lett 2007). Pour cette population dont l’AMH est indétectable dans 70 % des cas (Meduri et coll., Human Reprod 2006), il n’y a pas de place pour les stimulations de l’ovulation mono- ou multifolliculaires (Christin-Maitre et coll., Ann Endocrinol 2006).
Pour cette population IOP anciennement appelée « ménopause précoce », le don d’ovocytes est incontestablement le traitement le plus adapté. Mais d’autres patientes ont une insuffisance ovarienne plus modérée avec une altération moindre de la réserve ovarienne.

L’insuffisance ovarienne modérée

Il est plus difficile de définir de manière consensuelle les patientes en insuffisance ovarienne modérée. Leurs cycles sont normaux ou courts, l’AMH est souvent < 1,5 ng/ml, le comptage folliculaire antral < 8 et la FSH > 7 UI/l (ESHRE consensus, Hum Reprod 2011). Les chances de grossesse spontanée de ces patientes sont proches de 3 % par cycle, d’où l’intérêt d’une prise en charge rapide. Mais les stimulations classiques mono- ou bifolliculaires augmentent assez peu les taux de grossesses (Tsafrir et coll., RBMO 2009), d’où le recours fréquent à la fécondation in vitro d’emblée.
Mais ces patientes sont à risque de mauvaise réponse. Alors que faire ? Faut-il convertir la FIV en insémination intra-utérine ou ponctionner le faible nombre de follicules matures ?

Résultats de la ponction chez les mauvaises répondeuses

L’équipe de Lashen⁽¹⁾ a constaté que les taux de grossesses par cycle n’étaient pas statistiquement différents, que l’on ponctionne des patientes avec 2 (n = 33), 3 (n = 33) ou 4 (n = 58) follicules le jour du déclenchement. De même, les équipes de Biljan⁽²⁾ puis Ernest⁽³⁾ ont montré des taux de grossesses par cycle statistiquement identiques entre leur population de mauvaises répondeuses présentant < 3 follicules le jour du déclenchement et leurs patientes bénéficiant de > 3 follicules le jour du déclenchement.

Si l’on choisit de ponctionner les patientes en insuffisance ovarienne répondant faiblement à la stimulation, il semble qu’il y ait moins d’ovocytes, moins d’embryons frais, moins d’embryons congelés, mais des taux de grossesses, par cycle proches de ceux des normo-répondeuses.

Résultats de la conversion en insémination

Les taux de grossesses par cycle de conversion sont variables selon les auteurs, mais restent faibles : 2,4 % pour l’équipe d’Abusheikha(4), 14 % pour l’équipe de Matorras⁽⁵⁾ et de 2,5 à 12 % selon le nombre de follicules au déclenchement pour l’équipe de Yu.
D’autres auteurs, ayant directement comparé dans une même population de mauvaises répondeuses les résultats de la FIV à ceux de la conversion, montrent des taux de grossesses par cycle en FIV statistiquement supérieurs dans les études les plus puissantes^(6,7). Dans les études à plus faible échantillon, les taux de grossesses sont identiques entre les groupes ponctionnés et ceux convertis en insémination^(8,9). Les taux de grossesses en conversion de FIV sont proches de 5 % par cycle.

Les taux de grossesses en conversion en insémination sont inférieurs à ceux de la FIV, même si le nombre de follicules ponctionnés est inférieur à quatre.

Un nouveau protocole à l’étude

Ces patientes en insuffisance ovarienne modérée ont besoin de plus d’ovocytes pour obtenir un embryon de bonne qualité qui s’implantera et se développera dans la cavité utérine. Le protocole à l’étude dans de nombreuses équipes consiste à obtenir un recrutement multifolliculaire par des stimulations sous FSH à forte dose, puis à déclencher l’ovulation. Le déclenchement sera suivi de rapports programmés ou d’insémination intra-utérine selon les particularités cervicales de la patiente. Ce protocole n’est possible que pour les couples ayant une perméabilité tubaire et un sperme normal.
Les risques de grossesse multiples sont faibles en raison de l’altération de la qualité ovocytaire. Contrairement à la conversion de FIV en insémination ou en rapport programmé, les doses de FSH administrées seront moindres (entre 100 et 150 UI) et pourraient être responsables de meilleurs résultats sur notre faible échantillon.
Ces patientes ont souvent une montée précoce de FSH endogène en fin de phase lutéale et il semble théoriquement intéressant de leur proposer un prétraitement antigonadotrope pour éviter ce phénomène qui sélectionnerait un follicule unique et empêcherait un recrutement multifolliculaire synchrone.

Sur l’année 2011, nous avons inclus 20 patientes en insuffisance ovarienne modérée au CHU de Nantes. Onze patientes étaient en échec de fécondation in vitro et neuf ont été incluses d’emblée sans passer par la FIV. Les caractéristiques des patientes étaient les suivantes :
– FSH moyenne = 13,7 UI/l ;
– AMH moyenne = 0,9 ng/ml ;
– CFA moyen = 8,5 ;
– dose moyenne de FSH administrée = 132 UI/ j ;
– nombre moyen de follicules le jour du déclenchement = 2,34 ;
– Estradiol moyen le jour du déclenchement = 492 pg/ml.
Le taux de β-hCG positif était de 22 %/cycle et le taux de grossesses évolutives de 13,2 %/ cycle. Une grossesse gémellaire est à noter. Ce protocole semble intéressant, mais nous restons très prudents au vu du faible nombre de patientes étudiées. Il semble être une alternative au don d’ovocytes qu’il conviendra d’étudier sur un échantillon important de patientes.

Conclusion

Le meilleur traitement des patientes en insuffisance ovarienne semble être le don d’ovocytes. À l’heure actuelle, il n’y a pas d’autre alternative pour les patientes en IOP. Lorsque la réserve ovarienne est moins altérée, la FIV semble être le traitement le moins mauvais, même si les patientes sont de mauvaises répondeuses. La conversion de FIV en insémination semble apporter de moins bons résultats. Un protocole intermédiaire de stimulation multifolliculaire hors FIV à l’étude donne de premiers résultats intéressants qu’il faudra confirmer.

EN PRATIQUE

Nous donnons 4 mg de Provames® (2 cp de 2 mg) 6 jours avant l’arrivée des règles si les cycles sont réguliers. Si les cycles ne le sont pas, nous demandons un bilan hormonal (estradiol + progestérone) en milieu de phase lutéale. Une fois l’ovulation confirmée et dépassée, nous pouvons commencer le traitement synchronisateur antigonadotrope. Nous arrêterons ce traitement le premier jour des règles pour commencer les injections de FSH à fortes doses. L’objectif étant de déclencher l’ovulation sur 3 ou 4 follicules matures (figure).

Références

1. Ledger W, Lopez-Bernal A, Barlow D. Poor responders to ovulation induction: is proceeding to in-vitro fertilization worthwhile? Hum Reprod 1999 ; 14 : 964-9.
2. Biljan MM, Buckett WM, Dean N et al. The outcome of IVF-embryo transfer treatment in patients who develop three follicles or less. Hum Reprod 2000 ; 15 : 2140-4.
3. Ng EH, Yeung WS, Ho PC. Patients with three or less dominant follicles may not be associated with reduced pregnancy rate of in vitro fertilization treatment. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006 ; 129 : 54-9.
4. Abusheikha N, Lass A, Burnley A, Brinsden P. In vitro fertilization cycles converted to intrauterine insemination because of poor follicular response have low success rates. Fertil Steril 2001 ; 75 : 634-5.
5. Matorras R, Corcóstegui B, Mendoza R et al. Converting an IVF cycle to IUI in low responders with at least 2 follicles. Reprod Med 2003 ; 48 : 789-9.
6. Norian JM, Levens ED, Richter KS et al. Conversion from assisted reproductive technology to intrauterine insemination in low responders: is it advantageous? Fertil Steril 2010 ; 94 : 2073-7.
7. Nicopoullos JD, Abdalla H. Poor response cycles: when should we cancel? Comparison of outcome between egg collection, intrauterine insemination conversion, and follow-up cycles after abandonment. Fertil Steril 2011 ; 95 : 68-71.
8. Wood S, Rahim R, Searle T et al. Optimal treatment for poor responders to ovarian stimulation: does in vitro insemination offer any advantages to intrauterine insemination? Hum Fertil (Camb) 2003 ; 6 : 13-8.
9. Shahine LK, Lathi RB, Baker VL. Oocyte retrieval versus conversion to intrauterine insemination in patients with poor response to gonadotropin therapy. Fertil Steril 2009 ; 92 : 1315-7.

gynécologue femme à bouira- L’insémination artificielle à travers les âges : IAC chez la femme de 38 à 40 ans

Les inséminations intra-utérines dans les cas de stérilités inexpliquées sont efficaces et permettent l’obtention de grossesses. Elles doivent toutefois être menées de façon rapide et au-delà de trois inséminations, la proposition de fécondation in vitro (FIV) doit être rapidement faite. L’intérêt du nombre de spermatozoïdes mobiles, qui semble poser les limites d’un tel recours, mais aussi celui d’une morphologie du spermatozoïde satisfaisante sont abordés.

Le recours à l’insémination sous-entend un bilan féminin retenant des trompes saines. L’indication de l’insémination pour un problème cervical pur et isolé est bien sûr l’indication majeure de l’insémination intra-utérine.

L’objectif de ce travail rétrospectif, fait dans le cadre du Centre d’AMP de Poissy-Saint-Germain, chez les patientes de 38 à 40 ans, est de s’intéresser plus aux autres indications dans la mesure où si le problème est cervical, l’âge de la patiente ne vient que comme un élément accessoire dans la décision. Donc, le problème de ce type de prise en charge concerne les stérilités idiopathiques. En fait, ces stérilités regroupent des dysovulations mineures, mais aussi des indications masculines dites légères, voire des pathologies discutées dans la fertilité, type endométriose. Disons que plus largement la question se pose en regard de l’âge de la patiente pour les infertilités sans cause retrouvée.

Revue de la littérature

La revue de la littérature doit permettre d’orienter notre réflexion sur l’insémination intra-utérine chez ces patientes autour de quatre axes : les critères d’efficacité des IIU, la place de la stimulation si on retient les IIU, les critères spermiologiques et la place des autres PMA.

Les critères d’efficacité des IIU

Une publication de 2002 de l’équipe de Norfolk a insisté et mis en évidence, par une analyse de la littérature, que l’âge est un critère principal de réussite des inséminations intra-utérines.
À Genève, l’équipe de Walker (2002) a montré que trois inséminations suffisaient pour obtenir une grossesse. Cette procédure était efficace pour les patientes d’âge inférieur à 39 ans et, en revanche, il fallait plus d’un million de spermatozoïdes mobiles inséminés.
Aux États-Unis, l’équipe de Balmaceda (1994), par une étude rétrospective, a soulevé le problème de la survenue au-delà de 40 ans d’un grand nombre de fausses couches : le chiffre retenu par cette équipe était de 70 %.
L’équipe de Long, dans le New Jersey aux États-Unis en 2000, a été au-delà de ce chiffre puisqu’elle a signifié que dans son expérience, après 40 ans, aucune grossesse n’était obtenue par insémination intra-utérine.
À l’inverse, au Canada, l’équipe de shepherd, dans une étude également rétrospective, a parlé de 9,8 % de grossesses par insémination, par cycle, entre 40 et 42 ans.
On voit donc que la discussion est encore ouverte quant aux chances réelles de réussite autour de 40 ans.

Place de la stimulation

La métaanalyse de Colhen en 1999 (comme le travail rétrospectif de l’équipe de Hendin aux États-Unis, mais aussi celui de l’équipe finlandaise de Nuoja-Huttunen) a montré l’inefficacité de cycles spontanés pour les inséminations intra-utérines ainsi que le non-intérêt du recours au citrate de clomifène. Tous ont montré le bénéfice des stimulations par FSH et/ou HMG, certains parlant de l’intérêt de stimulations multifolliculaires.

Les critères spermiologiques

L’équipe de Lee à Taiwan en 2002, dans une étude prospective, a montré que des formes typiques normales supérieures à 4 % dans le cadre de critères de Kruger, suffisaient pour avoir des résultats lorsqu’on réalisait des inséminations intra-utérines.
Rye aux États-Unis en 1999, dans une étude rétrospective a montré que le seuil acceptable semblait être 5 millions/ml et 17 % de spermatozoïdes mobiles.
Deux études américaines (Dawson en 2001 et Ohl en 2002) ont mis ce seuil à 10 millions/ml (!).

La place des différentes PMA

L’analyse de la littérature présentée par Homburg en 2003 a bien montré que, dans les stérilités inexpliquées, l’insémination semblait bien être une proposition de première intention valide.
Toutefois, par une revue de la littérature en 2003, Stewards a montré que la FIV apportait un gain. Il l’a quantifiée comme modeste, mais également avec un coût plus élevé. Finalement, en reprenant une autre étude présentée par Goverde en Hollande en 2000 (étude prospective randomisée), l’insémination intra-utérine avec stimulation modérée semble donner les mêmes chances de réussite que la FIV à moindre coût.
FIV-NAT 2003 n’a montré aucune différence en termes de résultats chez les patientes pour lesquelles on avait retenu une première prise en charge par insémination et finalement un recours à la fécondation in vitro, montrant bien qu’il ne semblait pas y avoir de perte de chances dans ces cas. Toutefois, il a été noté qu’il y avait plus souvent des échecs de fécondation en FIV après échecs d’inséminations et que le recours à l’ICSI s’en trouvait justifié dans un certain nombre de cas.

L’étude IIU chez des patientes entre 38 et 40 ans au centre de PMA Poissy- Saint-Germain

Objectifs

L’objectif de l’étude était de situer la place des inséminations pour les couples infertiles avec au moins une trompe saine et un bilan spermiologique satisfaisant, chez les patientes âgées de 38 à 40 ans.

Méthode

Il s’agit d’une étude rétrospective. La base de données retenue concerne 2 500 cycles. Ces 2 500 cycles ont été réalisés entre 1991 et 2000. Finalement, 82 couples ont été retenus sur 192 cycles.

Population

Près de la moitié (48 %) des patientes présentaient une stérilité primaire. La durée d’infertilité était 4,3 ± 3,3 années. La FSH était à 7,48 ± 3,3 UI/ml.

Indications

La répartition des indications était la suivante :
– 16 % des patientes présentaient une indication cervicale pure,
– 37 % une indication masculine dite mineure,
– 2 % une indication mixte,
– 45 % une stérilité inexpliquée.
La spermiologie était considérée comme satisfaisante. En fait, le nombre de spermatozoïdes inséminés (NMSI) semble être le facteur le plus pertinent. Le NMSI moyen des patients était de 8,43 millions. Les formes typiques étaient en moyenne de 56 %. Il est à noter, et cela est en rapport avec le début de l’étude (1991), que les critères retenus étaient à l’époque ceux de David.

Critère principal

Les résultats ont été évalués par la présence d’un sac intra-utérin avec activité cardiaque.

Résultats

Plus d’un tiers des couples a pu mettre en route une grossesse par cette méthode. Il s’agit finalement de 29 grossesses cliniques, soit 15,10 grossesses par cycle. Moins de 3 inséminations ont suffi pour obtenir la grossesse, et cela en moins de 6 mois dans 90 % des cas

Résultats de l’IIU chez les femmes de 38 à 40 ans au centre de PMA de Poissy-Saint-Germain.
· 29 grossesses cliniques · soit 15,10 % de grossesses par cycle · soit 35,37 % de grossesses par couple · en moyenne 2,33 ± 1,36 IIU pour 1 grossesse (min. : 1 ; max. : 6) · en 3,29 ± 2,83 mois (90 % de couples IIU en moins de 6 mois)

La FSH était identique pour les patientes enceintes que pour celles non enceintes. Le NMSI était comparable à la population totale retenue pour l’étude

FSH et NMSI des grossesses dans l’étude de Poissy.
· FSH = 7,19 ± 3,8 [2,6 - 14,2] (chez les femmes non enceintes, FSH = 7,67 ± 3,04 [2,6 - 18,8] · NMSI = 7,99 ± 3,94 millions Formes typiques : 54,6 %

Moins de 3 inséminations ont suffi pour obtenir la grossesse et cela en moins de 6 mois dans 90 % des cas.

Conclusion

L’insémination intra-utérine, d’après cette étude, mais également d’après l’analyse de la littérature, est justifiée et valide dans les stérilités inexpliquées chez les patientes de 38 à 40 ans.
En revanche, la procédure doit être rapidement mise en place et réalisée en moins de six mois. Trois inséminations semblent suffisantes, au-delà la FIV est justifiée.

Trois inséminations semblent suffisantes, au-delà la FIV est justifiée.

Actuellement, le travail dans l’équipe de Poissy va être validé sur 300 cycles et les résultats semblent toujours cohérents. Le travail sur le NMSI est intéressant et ouvre des perspectives. Aucun chiffre significatif n’a pu être retenu, mais toutefois des tendances semblent claires : 25 grossesses ont été obtenues parmi 149 inséminations utérines avec un NMSI supérieur ou égal à 4 millions. Nous avions, dans ce cas, 16,8 % de grossesses par cycle. Quatre grossesses l’ont été avec un NMSI inférieur à 4 millions et, dans cette population, simplement 9,3 % de grossesses avaient été obtenues par cycle. On a donc là, probablement, l’approche d’un seuil du nombre de spermatozoïdes mobiles inséminables pour autoriser ce genre de procédure.
Sur les formes typiques, les critères de Kruger sont plus déterminants. Là aussi, les chiffres montrent qu’il faut accepter les inséminations si on a des formes typiques supérieures à 10 %.

En pratique

Devant un couple infertile dont la patiente a entre 38 et 40 ans avec des critères spermiologiques satisfaisants, l’absence d’anomalie tubaire, une ovulation préservée, trois inséminations en 6 mois sont justifiées.  Néanmoins dans les 6 mois, pour éviter toute perte de chances, si cette procédure n’aboutit pas à la grossesse, la FIV doit être mise en place.  C’est en affinant le seuil du nombre de spermatozoïdes mobiles inséminables et le pourcentage de formes typiques que pourra être mieux proposé le recours d’emblée à la FIV, voire à l’ICSI.

gynecologue femme à Bouira : Contraception orale et risque de cancer du sein : que dire à nos patientes ?

Publié le 17 Sep 2012

P. THIS, Institut Curie, Paris

Une de vos patientes, âgée de 32 ans, sous contraception orale combinée estroprogestative depuis 15 ans, vous explique qu’un cancer du sein vient d’être diagnostiqué chez sa mère. Elle vous interroge sur les effets de la contraception orale sur son risque de cancer du sein. Que lui répondez-vous ?

Alors que la mortalité par cancer du sein commence à diminuer, notamment depuis 2000, l’incidence de ce cancer est en augmentation depuis 25 ans. Aujourd’hui, pour une femme née en 1950, le risque cumulé de développer un cancer du sein avant l’âge de 75 ans est de 12,1 %. Certains facteurs de risque sont bien connus (tableau 1).
À côté des facteurs de risque familiaux et génétiques et des facteurs histologiques, on individualise des facteurs de risque hormonaux dits « endogènes » tels qu’une puberté précoce, une première grossesse menée à terme (PGMT) tardive ou une ménopause tardive. Les risques relatifs sont alors de faible amplitude, en général < 2.
Dans ce contexte, il est évidemment très important d’évaluer l’impact de la contraception orale combinée estroprogestative (COC) sur le risque de cancer du sein.

Que retenir des données de la littérature ?

De nombreuses études ont évalué l’impact de la COC sur le risque de cancer du sein.
Les études randomisées contre placebo n’étant pas réalisables, il s’agit soit d’études castémoins, soit d’étude de cohorte ou de métaanalyses. Pour être pertinents, leurs résultats doivent être ajustés sur les autres facteurs de risque de cancer du sein.
Les études les plus importantes sont répertoriées dans le tableau 2. Le risque relatif pour les utilisatrices en cours est légèrement augmenté de façon significative dans la métaanalyse du CGHFBC (RR à 1,24).
Le risque diminue après l’arrêt et rejoint celui des non-utilisatrices après 10 ans. Le risque est également légèrement augmenté dans l’étude de la cohorte norvégienne et dans la métaanalyse de la Mayo Clinic.

En revanche, les risques ne sont augmentés ni dans l’étude castémoins Womens’ Care, ni dans la cohorte d’Oxford, ni dans celle du RCGP. Enfin, certaines études retrouvent une augmentation du risque chez les femmes ayant pris une COC avant une PGMT : par exemple 1,52 (1,26-1,82) pour une durée de prise de plus de 4 ans dans la métaanalyse de la Mayo Clinic.

Qu’en est-il des contraceptions récentes ?

L’étude du Womens’ Care ne retrouvait pas de différence selon le type de progestatifs, y compris de 3e génération. Plus récemment, dans la Nurses’ Health Study II, on retrouve une augmentation significative du risque pour les utilisatrices en cours RR 1,33 (1,03-1,73). Pour une durée de prise de plus de 8 ans, le RR est à 1,42 (1,05- 1,94). Il n’est pas augmenté pour les utilisatrices antérieures.

Cette étude a retrouvé une franche augmentation du risque pour les préparations triphasiques contenant du lévonorgestrel : 3,05 (2-4,66). Le risque n’est pas augmenté pour les préparations non triphasiques à base de lévonorgestrel et les COC contenant du désogestrel, du norgestimate, et de la chlormadinone.

Quelles données sur les progestatifs seuls ?

Nous disposons de peu d’études. Dans la cohorte norvégienne, le risque était augmenté de manière significative pour les microprogestatifs : 1,6 (1,0-2,4), comme pour les pilules combinées : 1,5 (1,0-2,0).
Pour les progestatifs macrodosés tels qu’on les prescrit en France (en théorie, lorsqu’il existe, en plus du besoin contraceptif, une raison médicale telle qu’une périménopause ou des ménorragies), l’étude E3N retrouve une légère augmentation du risque pour les durées d’utilisation de plus de 4,5 ans 1,44 (1,03-2,0).

Le DIU au lévonorgestrel (SIU-LNG)

L’étude de Backman, portant sur plus 17 000 utilisatrices, n’a pas retrouvé plus de cancers du sein chez celles-ci que dans une population non utilisatrice de même tranche d’âge.
Une étude récente rétrospective castémoin (Dinger) n’a pas retrouvé de différence de survenue d’un cancer du sein entre les femmes porteuses d’un DIU au cuivre et celles porteuses d’un SIU-LNG, y compris chez les femmes en cours d’utilisation au moment du diagnostic

Quel impact de la contraception orale chez les femmes ayant des antécédents familiaux de cancer du sein ?

Les données existantes restent discordantes, en raison de l’hétérogénéité des populations et des différentes définitions du risque familial. En ce qui concerne les femmes porteuses d’une mutation d’un gène BRCA 1/2, plusieurs études ont retrouvé des résultats contradictoires, mais certaines d’entre elles présentaient des biais (études rétrospectives, ou recours à des groupes témoins de femmes sans mutation génétique identifiée).
Nous citerons l’importante étude de cohorte IBCCS qui retrouve une augmentation du risque à 1,47 (1,16-1,87) chez les utilisatrices, notamment pour une durée de plus de 4 ans avant la PGMT. Plus récemment, la métaanalyse de Iodice regroupant 18 études n’a pas retrouvé d’augmentation du risque de cancer du sein chez les utilisatrices, ni d’augmentation du risque avec la durée d’utilisation ou les formules les plus récentes.
La majorité des études retrouve donc soit un risque non augmenté, soit un léger sur-risque de cancer du sein qui disparaît progressivement après l’arrêt. En toute rigueur, ces études n’étant pas randomisées, on ne peut pas éliminer complètement un biais de détection, les patientes sous contraception orale étant mieux surveillées que les femmes non traitées.
Notons, par ailleurs, que les risques, lorsqu’ils sont augmentés, sont de faible amplitude, en général < 1,5. Il existe cependant une « plausibilité biologique » liée à l’effet « promoteur » des estrogènes en carcinogenèse mammaire.
Le rôle des progestatifs est en revanche plus controversé. La PGMT induit une différenciation du tissu mammaire qui protégerait celui-ci de l’influence des substances potentiellement carcinogènes. Ce dernier point expliquerait peutêtre pourquoi une prise prolongée de COC avant la PGMT semble être le facteur de risque le plus notable.

Quels autres effets oncologiques ?

La prise de COC est associée à une réduction du risque de cancer de l’ovaire (y compris chez les femmes génétiquement prédisposées) et du risque de cancer de l’endomètre avec, pour ces deux cancers, un effet protecteur augmentant avec la durée d’utilisation. Si l’on s’intéresse à l’effet global de la COC, les grandes études de cohorte prospectives n’ont pas retrouvé d’augmentation de l’incidence ou de la mortalité par cancer (tout confondu) chez les utilisatrices.
Dans l’étude du Royal College of General Practitioners, les utilisatrices ont même une légère réduction du risque global de cancer. Toutefois, les analyses par sous-groupe montrent que la balance s’inverse avec la durée d’utilisation et que, pour les durées prolongées de prise, le risque augmente : pour plus de 8 ans d’utilisation, le risque est évalué à 1,22 (1,07-1,39).

Conclusion

La prise de COC pourrait être associée à une très légère augmentation du risque de cancer du sein pour les durées de prise prolongées avant la première grossesse menée à terme, avec un effet disparaissant 5 à 10 ans après l’arrêt. Soulignons par ailleurs que, dans la balance bénéfices/risques, il faut bien sûr prendre en compte, outre l’efficacité contraceptive de la COC, ses autres bénéfices tels que la régularisation des cycles, le traitement de l’acné, de la dysménorrhée, etc.
Toutefois, au-delà de 10 ans d’utilisation, notamment chez les femmes à risque familial de cancer du sein, il importe de prendre en compte ce léger surrisque, d’en discuter avec nos patientes et d’évoquer avec elles d’autres méthodes non hormonales. En cas d’antécédents familiaux, les risques augmentent avec le nombre d’apparentées atteintes et la précocité des cancers du sein. En cas de mutation génétique BRCA 1/2, les risques relatifs varient selon la tranche d’âge des femmes et sont très élevés, leur conférant des risques absolus cumulés de cancer du sein de l’ordre de 45 % à 65 % à l’âge de 70 ans. En cas de carcinome lobulaire in situ, les sur-risques concernent les 15 années suivant l’intervention.

Références

1. Belot A. Rapport INVS 2008.
2. Cibula D et al. Hum Reprod Update 2010 ; 16 : 631.
3. Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Lancet 1996 ; 347 : 1713.
4. Kumle M et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2002 ; 11 : 1375.
5. Kahlenborn C et al. Mayo Clin Proc 2006 ; 81 : 1290.
6. Hankinson SE et al. Cancer Causes Control 1997 ; 8 : 65.
7. Marchbanks PA et al. N Engl J Med 2002 ; 346 : 2025.
8. VesseyM, Painter R. Br J Cancer 2006 ; 95 : 385.
9. Hannaford PC et al. BMJ 2007 ; 335 : 651.
10. Hunter DJ et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2010 ; 19 : 2496.
11. Brohet RM et al. J Clin Oncol 2007 ; 25 : 3831.
12. Iodice S et al. Eur J Cancer 2010 ; 46 : 2275.
13. Fabre A et al. Br J Cancer 2007 ; 96 : 841.
14. Backman T et al. Obstet Gynecol 2005 ; 106 : 813.
15. Dinger J et al. Contraception 2011 ; 83 : 211.

gynecologue femme à bouira: Le diabète gestationnel en 2012

Publié le 24 Oct 2012

A. VAMBERGUE, hôpital Claude Huriez, Lille - P. DERUELLE, hôpital Jeanne de Flandre, Lille

Depuis 40 ans, les critères de dépistage et de diagnostic du diabète gestationnel (DG) étaient largement débattus. En mars 2010, l’International Association of Diabetes in Pregnancy Study Groups (IADPSG) a proposé un consensus dérivé d’une grande étude internationale prospective, l’étude HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome). Cette étude a montré qu’il existe une corrélation linéaire et positive entre l’hyperglycémie maternelle et les complications périnatales et non pas un seuil cut-off à partir duquel il existe des complications (1). Un consensus international sur les modalités de dépistage et les critères diagnostiques du DG a donc été proposé par un groupe d’experts internationaux (2). Après cette publication, il convenait de proposer des recommandations françaises qui ont été émises par la Société francophone du diabète (SFD), le Collège national des gynécologues obstétriciens français (CNGOF) et la Société de périnatalogie et de néonatologie. Une année après la présentation et l’utilisation de ces nouveaux critères, il apparaît clairement que les équipes d’obstétrique et de diabétologie doivent s’organiser pour faire face à cette augmentation de prévalence du DG, ce qui soulève un certain nombre de questions.

Définition du diabète gestationnel : 2 entités

Le diabète gestationnel est défini comme un trouble de la tolérance au glucose conduisant à une hyperglycémie de sévérité variable, survenu ou reconnu pour la 1re fois pendant la grossesse. Cette définition ne tient pas compte du traitement nécessaire et de l’évolution dans le post-partum.
En réalité, cette définition recouvre deux entités :
– une anomalie de la tolérance glucidique qui est réellement apparue au cours de la grossesse, généralement en seconde partie, et disparaissant au moins temporairement en post-partum ;
– un authentique diabète, le plus souvent de type 2, mais qui peut également être de type 1, préexistant à la grossesse et découvert à l’occasion de celle-ci. Ce diabète est révélé par les modifications métaboliques induites par la gestation et il persistera après l’accouchement. La première situation est, bien sûr, la plus fréquente et c’est à cette définition que l’on se réfère lorsque l’on parle de DG. La seconde situation entre dans le cadre d’un DG d’après la définition classique mais correspond en fait à un authentique diabète, le plus souvent de type 2, méconnu avant la grossesse.

Faut-il faire un dépistage universel ou un dépistage ciblé sur facteurs de risque ?

Il existe dans la littérature des arguments en faveur du dépistage du DG qui sont l’augmentation de la morbidité maternofoetale en relation avec l’hyperglycémie ainsi que l’efficacité d’une prise en charge thérapeutique pour la réduction des complications.
Idéalement, la stratégie de dépistage retenue devrait permettre d’identifier les femmes à haut risque de complications, devant bénéficier d’une prise en charge intensive et préservant les autres d’une intervention trop importante. Le dépistage systématique est certes plus simple, mais sera associé à une augmentation de la prévalence du DG.
Les premiers résultats issus de l’étude HAPO avaient montré qu’avec les nouveaux critères, il y aurait une augmentation de la prévalence du DG, entre 16 et 18 %. Le groupe d’experts français a conclu qu’il n’y a pas d’argument pour proposer un dépistage systématique à toutes les femmes enceintes. Ce dépistage devait être ciblé sur les facteurs de risque, lesquels sont résumés dans l’encadré ci-après.

Quand et comment dépister le diabète gestationnel ?

Actuellement, la difficulté reste le diagnostic du DT2 méconnu et on estime à 15 % la proportion de DG qui sont en réalité des DT2 méconnus (3). Il est actuellement clairement admis qu’il convient, en cas de facteurs de risque, de faire la recherche du DT2 dès la 1re consultation prénatale.
Ce dépistage sera fait chez une femme ayant des facteurs de risque par la réalisation d’une glycémie à jeun. Si la glycémie à jeun est ≥ 1,26 g/l, il s’agit d’un diabète de type 2 et nous sommes dans une situation de diabète prégestationnel justifiant une prise en charge particulière.
Le groupe d’experts IADPSG a proposé de retenir comme valeur seuil 0,92 g/l pour poser le diagnostic de diabète gestationnel, proposition qui a été admise par la SFD et le CNGOF lors de la rédaction des recommandations récentes.
• Si dans cette situation de première consultation prénatale, la glycémie à jeun est ≥ à 0,92 g/l, la patiente sera considérée comme ayant un diabète gestationnel et sera d’emblée prise en charge par l’équipe de diabétologie.
• Si la glycémie à jeun est < 0,92 g/l, elle bénéficiera d’une HGPO 75 g de glucose entre 24 et 28 semaines d’aménorrhée avec mesure d’une glycémie à jeun, à 1 heure et à 2 heures. Ce dépistage peut être fait jusqu’à 32 SA. Le diagnostic de diabète gestationnel sera posé si lors de l’HGPO, une seule valeur est supérieure ou égale aux normes proposées (tableau).

Y a-t-il un bénéfice à traiter de façon intensive le diabète gestationnel ?

Les publications récentes nous ont montré que la nécessité de traiter le DG et même les formes modérées ne parait plus faire de doute. En 2005, il a été démontré dans l’étude ACHOIS, étude de cohorte randomisée contrôlée, que l’absence de traitement ou un traitement insuffisant sur le plan diabétologique est associé à une augmentation de morbidité périnatale (4). Plus récemment, Landon et al. ont évalué l’intérêt de la prise en charge des formes modérées de DG sur la morbidité maternofoetale.
Cette étude n’a pas pu montrer de différence significative entre les deux groupes en ce qui concerne le critère composite.
En revanche, il est clairement démontré une diminution du poids de naissance, de la macrosomie définie par un poids de naissance > 4 kg, de la graisse néonatale, de la dystocie des épaules ainsi que du taux de césarienne. La prise en charge des formes modérées était également associée à une réduction de la prééclampsie et de l’HTA gravidique.
Il convient de noter que la prise de poids a été moins importante dans le groupe « traitement » que dans le groupe « contrôle »(5). Tous ces arguments sont en faveur d’une prise en charge intensive du diabète gestationnel par des mesures hygiéno-diététiques et/ou une activité physique en l’absence de contre-indication obstétricale et/ou une insulinothérapie.

Ya-t-il une place pour les antidiabétiques oraux au cours du DG ?

Plusieurs études récentes ont montré une bonne efficacité des antidiabétiques oraux (sulfamides ou metformine) sur l’hyperglycémie dans le DG. De plus, nous savons que ces thérapeutiques sont bien acceptées par les patientes, plus facilement gérables que l’insulinothérapie, ce qui pourrait avoir comme conséquence une réduction du coût de la prise en charge. Malgré les résultats de ces études, le traitement par antidiabétiques oraux ne fait pas partie à ce jour du traitement habituel du DG. Ils n’ont pas l’AMM pendant la grossesse et ne sont donc pas recommandés dans notre pratique clinique.

Quelles sont les modalités de prise en charge obstétricale ?

Comme cela est précisé précédemment, les modalités de dépistage et les critères diagnostiques ont été récemment établis par un consensus international. En revanche, il n’existe que peu de données relatives à la prise en charge obstétricale. En effet, les modalités de prise en charge obstétricale restent, à ce jour, controversées faute d’étude avec niveau de preuves élevé. Néanmoins, il a été démontré que le DG est associé à un risque accru de prééclampsie et de césarienne. Le surpoids et l’obésité sont des facteurs de risque indépendants. Leur association avec le DG augmente les risques par rapport aux femmes ayant un IMC normal. Les taux d’extraction instrumentale, déchirure périnéale sévère et hémorragie du post-partum ne sont pas modifiés en cas de DG. Les complications périnatales graves (malformations et décès périnataux) spécifiquement liées au DG sont rares mais elles sont augmentés en cas de diabète de type 2 préexistant à la grossesse et non identifié. La macrosomie est la principale conséquence néonatale démontrée d’un DG. Elle est le facteur essentiel lié aux complications rapportées en cas de DG. La fréquence de l’hypoglycémie néonatale est faible. Nous savons que la prise en charge obstétricale va dépendre de plusieurs facteurs, notamment du terme de diagnostic ou de dépistage du DG et surtout de la possibilité d’un DT2 méconnu découvert pendant la grossesse, du traitement de ce DG (équilibre sous diététique seule ou insulinothérapie), et de l’existence de facteurs de risque additionnels associés ou non au DG, de l’obésité qui peut être associée à un risque accru de DT2 méconnu, d’hypertension artérielle, de malformation congénitale ou de mortalité in utero. En cas de DG bien équilibré sous diététique ou sous insuline et sans retentissement foetal, il convient de proposer une prise en charge identique à celle d’une grossesse normale. Le groupe d’expert a considéré qu’il n’y avait pas d’argument justifiant un suivi clinique différent des autres grossesses. En cas de facteurs surajoutés tels qu’obésité, mauvais équilibre glycémique, HTA, il convient de proposer une surveillance plus rapprochée que le suivi prénatal mensuel en raison du risque accru de prééclampsie. En cas de déséquilibre glycémique ou avec retentissement foetal, il est recommandé de discuter des modalités et de la voie de l’accouchement avec l’équipe obstétricale.

Que deviennent ces femmes après avoir fait un diabète gestationnel ?

En post-partum immédiat, alors que la patiente est encore à la maternité, il convient de vérifier la tolérance glucidique et donner une information à la patiente. Il existe actuellement suffisamment d’études dans la littérature qui ont montré que le DG expose à un risque accru de DT2 avec un risque multiplié par 7(6). Un syndrome métabolique ou certains de ses éléments sont également plus souvent retrouvés après un DG.
La fréquence de survenue de maladies cardiovasculaires est aussi augmentée. Le DT2 peut apparaitre rapidement dans le postpartum mais le surrisque est durable, au moins 25 ans. La fréquence du DT1 ne semble pas plus élevée ; cependant, le DG peut en être le révélateur. Le dépistage du DT2 est donc recommandé lors de la consultation postnatale, avant une nouvelle consultation postnatale, puis tous les 1 à 3 ans, selon les facteurs de risque. L’allaitement et la contraception ne justifient pas de différer les tests. Le dépistage peut être réalisé par la glycémie à jeun ou l’HGPO. En effet, nous savons que la sensibilité de la glycémie à jeun est inférieure à celle de l’HGPO pour le diagnostic de DT2. Le dosage de l’HbA1c n’est actuellement pas recommandé en France bien que plus simple. Le DG doit être considéré comme un marqueur de risque du DT2. Nous savons que les mesures de prévention sont efficaces. Ceci doit nous inciter à proposer des stratégies d’intervention qui seront bénéfiques pour ces femmes mais également pour ces enfants. Cependant, en pratique clinique, il est à ce jour très difficile de sensibiliser ces femmes au suivi médical, au maintien des mesures hygiéno-diététiques et à l’activité physique. Le risque de diabète ne semble pas être un facteur de motivation. De plus, ces patientes ne sont pas revues, ni par l’obstétricien ni par le diabétologue. C’est le médecin généraliste qui sera amené à la revoir et ceci doit nous inciter à mettre en place très précocement, au moment du diagnostic de diabète gestationnel, une collaboration active avec le médecin généraliste afin qu’il puisse prendre le relais au décours de l’accouchement.

Qu’ont changé ces nouvelles recommandations dans notre pratique clinique ?

Ces nouvelles recommandations ont été finalement rapidement suivies par les acteurs de santé et soulèvent à ce jour un certain nombre de questions. Même si cette prévalence est dépendante de facteurs de risque, notamment du surpoids et de l’obésité, on constate globalement une augmentation de la prévalence, quelles que soient les régions. Ceci a comme corollaire la nécessité de revoir les moyens affectés à cette thématique, de réfléchir à la mutualisation entre les équipes de diabétologie et d’obstétrique afin de faire face et de pouvoir prendre en charge ces patientes. Il semble apparaître que les patientes diabétiques de type 2, qui étaient méconnues, soient plus rapidement repérées en début de grossesse. En cas de diabète gestationnel diagnostiqué sur la glycémie à jeun ≥ 0,92 g/l et pour lesquelles la prise en charge intensive diabétologique est débutée immédiatement, se pose la question de savoir si cette prise en charge pourrait être allégée au cours du suivi. Nous n’avons pas encore la réponse et il est nécessaire d’avoir rapidement des données françaises. Le second point qui apparaît majeur est la nécessité d’une collaboration active avec tous les acteurs de santé, coordonnée par le médecin généraliste, pour assurer le suivi de ces femmes après l’accouchement car, pour le moment, quelles que soient les régions françaises, ceci reste un échec. C’est un véritable challenge puisque nous avons identifié une population à très haut risque de diabète de type 2 à laquelle nous pourrions proposer des stratégies de prévention qui sont efficaces. Néanmoins, l’organisation de cette prise en charge reste à mettre en place.

Références

1. HAPO Study Cooperative Research Group. N Engl J Med 2008 ; 358 : 1991.
2. International Association of Diabetes And Pregnancy Study Groups Recommendations On the Diagnosis And Classification Of hyperglycemia In Pregnacy. Diabetes Care 2010 ; 33.
3. Schaefer-Graf UM et al. Am J Obstet Gynecol 2002 ; 186 : 751.
4. Crowther C et al. N Engl J Med 2005 ; 352 : 2477.
5. Landon MB et al. N Engl J Med 2009 ; 361 : 1339.
6. Bellamy L et al. Lancet 2009 ; 373 : 1773.