gynecologue femme à Bouira : Interpréter la colposcopie avec le test HPV

 

Colposcopie

Interpréter la colposcopie avec le test HPV

Publié le 4 Juil 2012

M.-D. BENMOURA, Marseille

Le test HPV est actuellement utilisé de façon très diverse et très loin de sa seule indication reconnue en France, à savoir, en complément d’un frottis de classe ASC-US (classe indéterminée nécessitant de façon compréhensible une précision de diagnostic). Cette seule indication reconnue est beaucoup trop restrictive, mais les indications actuelles sont souvent fantaisistes. Nous passerons donc en revue les différents cas où le test HPV peut rendre un réel service.

Illustration/figure 1. : Frottis ASC-H avec colposcopie « non satisfaisante » par ligne de jonction non vue.

Rappel des définitions

Le test HPV recherche la présence d’HPV potentiellement oncogènes ou à haut risque (ou HPV HR) sur le col de l’utérus. La seule technique retenue et validée à l’heure actuelle est l’Hybrid Capture®2 ou HC2®. Ce test n’est recommandé et remboursé en France au prix de 39,69 euros qu’en cas de frottis de classe ASC-US, donc en situation de dépistage du cancer du col. D’une excellente sensibilité (88 à 100 %), le test HPV est malheureusement peu spécifique d’une lésion de haut grade (1). Il n’a par ailleurs de valeur que pour le moment où il a été réalisé, sa positivité pouvant changer relativement vite dans le temps (en l’absence de lésion évidemment). Le génotypage ou typage des papillomavirus correspond à la détermination du ou des types d’HPV présents. La détermination des HPV HR présents est utile en théorie en cas de persistance d’HPV de type 16 ou 18, reconnus comme les plus oncogènes de tous (1).
Mais aucun test de génotypage n’est actuellement validé. Quant à la charge virale en HPV, elle ne paraît pas apporter, pour l’instant tout au moins, d’informations utiles.

La colposcopie et ses limites

La colposcopie n’est pas, à proprement parler, un examen de « diagnostic ». Cet examen recherche plutôt l’existence d’une anomalie et surtout en établit la cartographie.

Figures 2 et 3. Autre exemple de ligne de jonction non vue : synéchie de l’orifice externe.

Ensuite, après évaluation de la gravité, il faut décider de l’indication de biopsie et de la localisation de la ou des biopsies qui vont, elles, avoir un rôle de diagnostic. La colposcopie comporte donc certaines limites, en cas de visibilité ou d’évaluation difficile de la zone de transformation. Le plus souvent, il s’agit de la limite interne (ligne de jonction) ou de la partie interne de la zone de transformation qui reste endocervicale et non visible malgré nos artifices (examen refait après préparation estrogénique ou à une autre période du cycle). Il s’agit donc d’une zone de transformation de type 3 ou ZT3 (2). Assez souvent aussi, il s’agit de l’aspect de cette zone de transformation qui n’est pas assez marqué pour guider notre évaluation. D’une manière générale, la colposcopie est un examen assez sensible mais pas assez spécifique.
• Elle comporte une excellente spécificité en cas de :
– col normal avec métaplasie parfaitement mature ;
– signes de gravité des dysplasies évoquant donc une CIN2 ou 3 (anomalies majeures/ TAG2 a et b) (2-3) ;
– cancer exocervical si les signes colposcopiques de cancer sont visibles. Dans ces cas, le test HPV n’apporte rien.
• La spécificité devient moyenne dans les cas de :
– CIN1/condylomes plans,
– métaplasie immature bloquée (ou encore stabilisée) classée par la SFCPCV comme TAG1 (3). Dans ces deux cas, l’examen colposcopique montre parfois une rougeur sans préparation, mais il existe souvent une fine couche de mosaïque visible spontanément. L’acidophilie est absente ou modérée et lente à apparaître. L’aspect après lugol différencie un peu ces deux types de lésions : contours nets avec coloration uniforme jaune et fine pour la métaplasie bloquée, même s’il existe des aspects de mosaïque, et contours nets ou flous avec tous les aspects de colpite qui font évoquer le diagnostic de condylome plan. Dans ces cas, on n’est pas sûr du diagnostic, mais on a le moyen de l’établir. La conduite à tenir sera de biopsier si l’aspect suggère une CIN1, puis de surveiller ou traiter par vaporisation laser selon les recommandations de l’ANAES (4) et le souhait de la patiente.

Figures 4 et 5. Frottis ASCUS après conisation. Zone acidophile et iodo-négative de 6 h à 9 h. Test HPV négatif.

La réalisation d’un test HPV ne nous apporte rien, car il est effectivement positif dans la plupart des CIN1 (4).
• Enfin, la spécificité de la colposcopie est mauvaise pour les métaplasies immatures (non bloquées), surtout si elles évoquent une dysplasie de haut grade (rougeur sans préparation et acidophilie marquée) et ce, d’autant plus que l’anomalie cytologique est importante. Dans ces cas, le rôle du colposcopiste est de rechercher systématiquement les signes de gravité des dysplasies : épaisseur de la zone acidophile, rougeur qui réapparaît après blanchiment, larges pavés de mosaïque, ponctuations épaisses, association de mosaïques et de ponctuations et zones iodonégatives jaunes et épaisses. En cas de doute, une biopsie est possible et indiquée.
• En revanche, la colposcopie n’est pas significative et aucune biopsie n’est possible lorsque la ligne de jonction est endocervicale et non visible ou non accessible à la pince à biopsie : on peut tenter de revoir la patiente à un moment proche de l’ovulation, ou après quelques jours d’estrogènes. Mais cet artifice n’est pas toujours suffisant ou possible (ménopause).

De l’utilité du test HPV

Une fois le vagin examiné et aucune lésion n’étant visible sur le vagin, si le frottis est anormal et surtout s’il est de haut grade, le test HPV s’avère très utile et évite une conisation diagnostique s’il est négatif.

Figures 6 et 7. Frottis ASC-H. Atrophie avec contre-indication aux estrogènes. Test HPV négatif.

Rappelons que, dans ce cas, il n’est ni recommandé, ni remboursé, mais son coût est bien moins élevé que celui d’une conisation inutile ! D’après la revue de la littérature effectuée par l’ANAES (4), le frottis ASC-H et le frottis de haut grade ne correspondent à une dysplasie de haut grade que dans 40 % et 75 % des cas respectivement.
Donc, ne tenir compte que du frottis ASC-H ou de haut grade en cas de ligne de jonction non vue entraînerait une conisation inutile dans un cas sur deux. Il est conseillé, dans ces cas de discordance cyto-colposcopique, surtout si elle se répète, de faire les frottis ultérieurs après une préparation estrogénique d’une dizaine de jours. L’évaluation colposcopique est aussi très gênée après conisation en raison des séquelles de l’intervention : acidophilie et zone iodo-négative signant parfois une récidive. La réalisation de biopsies est en général possible, mais elle est à mettre en balance avec un test HPV qui, négatif, est rassurant. S’il est positif, il doit nous faire poursuivre la surveillance par colposcopie (et biopsies si nécessaire)… et il nous aide à faire prendre conscience de leur tabagisme aux patientes fumeuses. D’autres situations, particulières et assez rares, peuvent se produire et nécessiter un test HPV.
• En cas de ménopause, il arrive fréquemment d’avoir un frottis de classe ASC-H ou de haut grade.Or, les patientes de cet âge ont parfois aussi une muqueuse atrophique gênant l’évaluation et une contre-indication relative aux estrogènes (en raison d’un cancer du sein ou d’un antécédent d’accident thromboembolique). Un test HPV positif dans ce cas autorise la pratique d’une conisation « diagnostique ».
• Et enfin, mais plus rarement, il nous arrive de recevoir une patiente sous anticoagulants (contre-indication au moins relative à une biopsie immédiate). Lorsqu’il y a nécessité de biopsier, on peut prévoir, bien sûr, une consultation en vue d’un changement de traitement puis une colposcopie de contrôle, mais il est plus simple de réserver ce procédé aux seuls cas où le test HPV est positif. C’est dans ces situations très précises que le test HPV peut nous aider, en nous rassurant dans les cas où il est négatif et en nous aidant à trouver la meilleure solution dans les autres cas (surveillance adaptée et parfois conisation si nécessaire).

EN PRATIQUE

Dans certains cas, après avoir utilisé les différents examens recommandés et remboursés, nous manquons de précision diagnostique : anomalie cytologique avec colposcopie normale ou au contraire non satisfaisante, en raison d’une ligne de jonction invisible ou d’une atrophie avec contre-indication aux estrogènes. Dans ces cas, il serait contraire aux données actuelles de la science de se priver des services d’un test, non remboursé certes dans ces cas, mais peu onéreux. Il n’est pas question de multiplier sans raison cet examen, mais bien au contraire de l’utiliser sciemment quand les autres examens sont limités, ce qui nécessite de bien connaître ces indications. Le test HPV peut aussi rendre service dans quelques situations cliniques rares mais embarrassantes : – cytologie anormale avec colposcopie normale et satisfaisante ; – colposcopie non satisfaisante par ligne de jonction endocervicale non vue ou par atrophie avec contre-indication aux estrogènes ; – colposcopie manquant de spécificité après conisation ; – biopsie immédiate impossible en cas d’anticoagulants.

Références

1. Évaluation de l’intérêt de la recherche des papillomavirus humains (HPV) dans le dépistage des lésions précancéreuses et cancéreuses du col de l’utérus.ANAES.Mai 2004.
2. Walker P, Dexeus S, De Palo G et al. International Terminology of Colposcopy: An Updated Report Fromthe International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy.ObstetGynecol2003;101:175-7. 3. Coupez F. Initiation à la colposcopie. Masson. Paris 1990.
4. Conduite à tenir devant une patiente ayant un frottis cervico-utérin anormal. ANAES. 2002.

gynecologue femme à Bouira : Surveillance échographique des grossesses gémellaires

Imagerie

Surveillance échographique des grossesses gémellaires

Publié le 16 Juil 2012

M.-V. SENAT1, J.-M. Levaillant2, 1 Hôpital Bicêtre, Le Kremlin-Bicêtre 2 Créteil

Qu’est-ce qui justifie un suivi différent de celui d’un singleton ?

– Fréquence des complications obstétricales non spécifiques
– Difficultés de réalisation des échographies
– Particularité du dépistage de la trisomie 21
– Fréquence des malformations
– Existence de complications spécifiques
– Particularités des prises en charge du diagnostic prénatal avec la « gestion » du cojumeau

Différences de suivi échographique selon le type de grossesses gémellaires ?  

En raison de la morbidité liée aux anastomoses placentaires présentes sur le placenta des grossesses monochoriales, il existe des complications spécifiques pour les grossesses monochoriales qui justifient une surveillance accrue tous les 15 jours à l’échographie.

Figure 1. Anastomoses artério-artérielles. Les artères sont en rouges. Les veines sont en bleues.

 Syndrome transfuseur-transfusé
Cette pathologie est due à la présence d’anastomoses artério-veineuses sur le placenta et complique environ 20 % des grossesses monochoriales (figure 1).
Il existe des critères échographiques précis :
– grossesse monochoriale ;
– discordance de taille de vessie entre les jumeaux avec une grosse vessie sur l’un et une petite vessie ou une absence de vessie sur l’autre (figure 2) ;
– discordance de liquide amniotique entre les deux poches des jumeaux : plus grande citerne > 10 cm après 20 SA ou > 8 cm avant 20 SA sur le receveur et une plus grande citerne < 2 cm quel que soit le terme (figure 3).
La prise en charge de cette pathologie est très codifiée (Recommandation pour la pratique clinique, CNGOF 2009) et, dès le diagnostic, la patiente doit être envoyée en urgence dans un centre de compétence des STT afin de pouvoir bénéficier du traitement de référence qui est la foetoscopie laser.
 Mort foetale in utero (MFIU) et pertes foetales
Une MFIU survient dans 5 % des grossesses gémellaires et le risque est présent tout le long de la grossesse.

Figure 2. Discordance de taille de vessies.

En cas de MFIU, il existe une augmentation de la morbi-mortalité du jumeau survivant en raison de la présence d’anastomoses vasculaires sur le placenta qui peuvent entrainer un exsanguino-transfusion du jumeau survivant et un risque d’anémie, donc d’ischémie tissulaire et notamment des lésions cérébrales (figure 4).
En cas de MFIU d’un jumeau, la mortalité de l’autre jumeau est d’environ 12 % (IC 95 % : 7 %-18 %) avec une morbidité neurologique de 18 % (IC 95% : 11 % -26 %).
Ces lésions surviennent dans le mois suivant la MFIU. Il faut donc effectuer une surveillance échographique minutieuse, notamment cérébrale, et prévoir une IRM un mois après la MFIU et idéalement à 32 SA.
 Les malformations foetales
Elles sont augmentées en cas de grossesse monochoriale et leur incidence est de 5-10 % : 6,33 % (MC) / 3,43 % (BC) avec un RR de 1,8 [IC : 1,3-2,5] pour les grossesses monochoriales comparativement aux grossesses bichoriales.

Figure 3. Discordance de liquide amniotique.

Elles concernent essentiellement les anomalies de la ligne médiane et touchent, notamment, le coeur et le système nerveux central.
Ces malformations demandent une prise en charge spécifique, notamment en cas de foeticide, qui doit être réalisée par coagulation de cordon.
 Discordance de poids et retard de croissance intra-utérin (RCIU)
Les nouveau-nés de poids de naissance < 10e percentile représentent 31,2 % des grossesses monochoriales et 15,4 % des grossesses bichoriales.
Les discordances de poids > 25 % représentent 20,8 % des grossesses monochoriales et 10,3 % des grossesses bichoriales. Les RCIU sélectifs seront présents dans environ 10 % des grossesses monochoriales. Il s’agit d’un jumeau avec une estimation de poids foetal (EPF) < 10e percentile avec plus de 25 % de discordance de poids avec l’autre jumeau.
En général, le diagnostic se fait précocement vers 20 SA. Ces RCIU sont classés en type I, II ou III en fonction de la présence de la diastole, de l’absence de la diastole ou de la présence d’un reverse flow intermittent dans le Doppler ombilical (figure 5). Les RCIU de type III sont dus à la présence d’une large anastomose artério-artérielle avec une distance entre les deux cordons très courte. Le risque majeur de ces RCIU est la MFIU d’un jumeau avec les risques, notamment, de séquelles cérébrales chez le jumeau survivant.

Figure 4. Hémorragie intraventriculaire chez le jumeau survivant 3 semaines après une MFIU.

Ces patientes doivent avoir une prise en charge spécifique et le traitement est fonction du terme de découverte et peut nécessiter, selon les cas, un laser avec coagulation de l’anastomose, l’expectative ou l’extraction.
 Syndrome d’anémie polycytémie sans STT (twin anemia polycytemia sequence ; TAPS)
C’est lorsque, dans une grossesse monochoriale, un jumeau présente une vitesse dans l’artère cérébrale < 0,8 MoM et l’autre jumeau une vitesse dans l’artère cérébrale > 1,5 MoM. Cela survient spontanément dans 1-5 % des cas et complique 10 % des procédures laser. Cette pathologie est due à la présence d’une anastomose artério-veineuse de petit calibre qui entraine, de manière chronique, une anémie et une polycythémie sans séquence d’oligoamnios et polyhydramnios. Depuis les recommandations du CNGOF 2009, il est recommandé de mesurer de manière systématique la vitesse dans l’artère cérébrale moyenne lors des échographies des grossesses monochoriales effectuées tous les 15 jours (figure 6). Le traitement est, à l’heure actuelle, discuté et peut être une transfusion, un laser ou une extraction.

Quand débuter la surveillance échographique ?

Figure 5. RCIU sélectif.

 Dans les deux cas, dès 12 SA
– Détermination de la chorionicité (figures 7 et 8).
– Datation et établissement du début de grossesse : Entre 11 et 14 SA, en cas de discordance > 10 mm, un avis spécialisé d’un centre de diagnostic prénatal est recommandé en raison du risque d’aneuploïdie ou de retard de croissance sévère.
En deçà de 10 mm, la datation du début de grossesse doit être effectuée sur la mesure du plus petit des deux embryons.
– Mesure de la clarté nucale : Une discordance d’au moins 20 % des épaisseurs de clarté nucale existe dans 25 % des cas des grossesses monochoriales avec un risque > 30 % des cas de MFIU précoce (entre 13 et 18 SA) ou d’un STT sévère. Cela est d’autant plus vrai qu’au moins une des deux CN est ≥ 95e percentile.
– « Mapping » des jumeaux : dès le début de la grossesse, il faut s’efforcer d’identifier clairement les jumeaux par leur position et surtout par la localisation de l’insertion des cordons. Par convention, le jumeau dont l’insertion est à droite est le jumeau A et celui dont l’insertion est à gauche est le jumeau B.
Les foetus doivent être dénommés ainsi sur le compte-rendu échographique. J1 et J2 sont réservés à l’appellation du jumeau obstétrical qui se présente en premier ou en second (figure 9). – Morphologie des jumeaux.
Rythme des échographies
 Grossesses monochoriales
L’échographie doit être répétée tous les 15 jours dès le diagnostic posé (12 SA) jusqu'à l’accouchement, en l’absence d’autres signes justifiant un renforcement de la surveillance. Soit 13 échographies pendant la grossesse.
 Grossesses bichoriales
L’échographie doit être répétée tous les mois dès le diagnostic posé (12 SA) jusqu'à l’accouchement, en l’absence d’autres signes justifiant un renforcement de la surveillance. Soit 8 échographies pendant la grossesse.

Accouchement

Figure 6. Doppler artère cérébrale moyenne : vitesse maximale.

 Grossesses monochoriales
Il est raisonnable d’envisager l’accouchement des grossesses gémellaires MCBA non compliquées à partir de 36 SA sans dépasser 38 SA + 6 j avec une surveillance rapprochée.
 Grossesses bichoriales
Il est recommandé de programmer l’accouchement des grossesses gémellaires BCBA non compliquées à partir de 38 SA et avant 40 SA.
Compte rendu d’une échographie de grossesse gémellaire
 Compte rendu minimal des échographies de 12, 22 et 32 SA :
– Lors de chaque échographie les foetus doivent être clairement individualisés.
– La position de chaque foetus et de chaque placenta doit être précisée.
– Les biométries avec estimation du poids foetal doivent être systématiquement réalisées.
L’estimation de poids foetal permet, de manière synthétique et rapide, d’évaluer la croissance foetale dans cette population à haut risque de RCIU. Le rapport de 2005 du Comité national technique de l'échographie de dépistage prénatal (CET) recommande que, pour chaque foetus, soit réalisé un jeu de clichés tels qu’habituellement réalisés pour les singletons, plus le cliché permettant de déterminer la chorionicité (membranes), en particulier au 1er trimestre.
En dehors des échographies de 12, 22 et 32 SA, le compte-rendu est celui d’une échographie de croissance avec analyse du Doppler ombilical de chaque jumeau.

Figure 7.

Il est recommandé de réaliser une étude du Doppler ombilical des deux foetus lors de chaque échographie à partir de celle des 22 SA (avis d’expert).
 Particularité de l’examen échographique des grossesses monochoriales
– La vitalité foetale.
– La quantité de liquide amniotique dans chaque poche (PGC).
– La présence d’une vessie de taille normale sur chaque foetus.
– La biométrie foetale ainsi qu’une estimation de poids foetal.
– Les Dopplers foetaux, ombilicaux et de l’artère cérébrale moyenne (pic systolique de vélocité et sa conversion en MoM).
– La morphologie foetale, et plus particulièrement l’anatomie cardiaque et l’anatomie cérébrale. Une menace d’accouchement prématuré doit faire envisager une complication spécifique sous-jacente.

Qui effectue la surveillance des grossesses monochoriales ?

Le suivi doit être assuré par :
– un praticien travaillant en étroite collaboration avec une structure de soins expérimentée dans la prise en charge des grossesses monochoriales et de leurs principales complications ;

Figure 8. Aspect en T du raccordement à la membrane. Grossesse monochoriale.

– un échographiste ayant l’expérience du suivi des grossesses gémellaires monochoriales biamniotiques. Toute anomalie doit motiver un avis en urgence auprès du centre pluridiciplinaire de diagnostic prénatal (CPDPN) qui sera en relation avec un centre de compétence ou de référence dans la prise en charge de ces complications.

Quand « passer la main » dans les grossesses monochoriales ?

– Discordance de 10 mm de LCC.
– Une ou deux CN > 95e percentile ou différence de > 20 % entre les deux CN.
– Quantité de LA anormale (PGC).
– Anomalie morphologique.
– Discordance de l’estimation de poids de > 20 %.
– MCA PCV < 0,8 et > 1,5 MOM.

Figure 9 : Mapping des jumeaux à l’échographie. Jumeau A : insertion droite. Jumeau  B : insertion gauche.

gynecologue femme à Bouira : Qu'apportent les pilules de dernière génération ?

Publié le 2 Juil 2012 - Florence Trémollières

Durée : 00:08:11

Passer de l’éthinylestradiol à l’estradiol d’une part, et associer l’estradiol à une progestérone de dernière génération d’autre part, permet, a priori, d’éviter les effets secondaires des précédentes pilules, mais également d’offrir un meilleur contrôle du cycle. De plus, l’alternance de doses permet de se rapprocher le plus possible de la physiologie ovarienne.

CONTRACEPTION Qu'apportent les pilules de dernière génération ? Florence Trémollières 00:08:11

CONTRACEPTION Un nouvel implant contraceptif sous cutané Alain Levy - Paris 00:05:13

CONTRACEPTION Les femmes souhaitent-elles avoir des règles à chaque cycle ? Catherine Gay, gynécologue-obstétricienne, Strasbourg 00:02:17

CONTRACEPTION Le concept de seuil de risque Christian Jamin, gynécologue endocrinologue, Paris 00:03:03